Журнал✭POPLAVSKY✭Выпуск №62 Можно ли справиться с пограничным расстройством личности?

Согласно американскому Диагностическому и статистическому руководству DSM-IV, чтобы у человека диагностировали пограничное расстройство личности, у него должно быть минимум 5 из 9 признаков этого состояния:
настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества;
2. нестабильные и напряженные межличностные отношения c моментами идеализации и обесценивания;
3. расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства «я»;
4. импульсивность, которая проявляется в саморазрушительном поведении: злоупотребление алкоголем и наркотиками, кражи в магазинах, неосторожное вождение, расстройства пищевого поведения;
5. повторяющиеся угрозы суицида или суицидальные жесты, намеренное нанесение себе телесных повреждений;
6. резкие смены настроения и чрезмерная реакция на ситуационные стрессы;
7. хроническое ощущение опустошенности;
8. частые и неуместные проявления злости;
9. проходящее, связанное со стрессами ощущение нереальности или паранойя.​

«Терапия пограничного расстройства личности»

— Глеб, когда речь заходит о лечении пограничного расстройства, специалисты зачастую советуют когнитивно-поведенческий подход (КПТ). Мол, именно иррациональные установки лежат в основе (само)деструктивного поведения, и, меняя мысли, мы меняем способ реагирования. Отличается ли диалектико-поведенческая терапия от этой формулы?
— Диалектико-поведенческую терапию (DBT) часто называют «дочерью» КПТ, но это новый и немного другой подход. Он ориентирован именно на пограничное расстройство личности (ПРЛ). Мы учим сдерживать импульсивные поступки, конструктивно решать проблемы, то есть определять наиболее эффективное поведение в той или иной ситуации и воплощать его в жизнь.
Когнитивно-поведенческая терапия подразумевает критический взгляд на когнитивные искажения клиента. У людей пограничной организации (и ПРЛ входит в это определение) много таких иррациональных убеждений — о себе, о мире в целом. И ввиду особой биологической чувствительности им сложно сталкиваться с прямой критикой этих мыслей, это «подпитывает» их негативное отношение к себе.
КПТ-метод тоже работает, но диалектико-поведенческая терапия будет более эффективной именно при пограничном расстройстве. При DBT ниже риск того, что клиент сбежит с терапии, а сам терапевт профессионально выгорит.

— Что означает приставка «диалектико-»?
— Это когда клиент не меняет свои мысли, а осознает, что существует много точек зрения на одну ситуацию, которую он привык воспринимать как безвыходную.
Один из главных диалектических моментов в DBT — это баланс между принятием и изменением. Чего-то одного недостаточно, и в то же время одно невозможно без другого.

Я бесконечно сочувствую своим пациентам и полностью принимаю их такими, какие они есть. Но в то же время понимаю, что, если они не изменятся, их жизнь всё так же будет похожа на ад. Да, для изменений требуется масса усилий, но без них невозможно изменить жизнь к лучшему.
Благодаря диалектическому подходу к ситуации клиент учится взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя наиболее благоприятным образом — без причинения вреда себе.
— То есть вместо опровержения иррациональной мысли человек принимает спектр разных точек зрений и возможностей и затем выбирает оптимальное решение?
— Да, людям пограничной организации свойственна импульсивность в принятии решений. Такие люди чувствуют мир иначе, они уязвимы даже перед небольшими стрессовыми колебаниями. На эту тему есть меткая фраза:
«Про эмоционально уязвимых людей говорят, что у них тонкая кожа. Люди с ПРЛ — это люди без кожи вообще».

Плюс черно-белое мышление диктует действовать сиюминутно и бесповоротно: разрывать отношения, когда есть даже мнимая угроза быть оставленным, причинять себе вред, чтобы успокоиться и снизить накал чувств.
Это то, как люди с ПРЛ привыкли делать. Мы же (DBT-терапевты) показываем им альтернативы и помогаем сделать выбор, который сделает жизнь лучше. А затем поддерживаем в этом выборе.
— А как работает DBT-терапия?
— Диалектико-поведенческая терапия — это целый комплекс методов. Условно терапию можно разделить на теоретическую и практическую.
Теория — это так называемый «тренинг навыков». Именно их необходимо будет применять в самостоятельной работе каждый раз, когда будет появляться желание причинить себе вред. Один тренинг идет около 2,5 часа и проводится раз в неделю. Курс занимает полгода, но для большей эффективности рекомендуется проходить тренинг дважды.
Практика — это индивидуальные сессии. Также раз в неделю человек приходит и рассказывает о себе, своих реакциях и поступках.
Это не взаимозаменяемые компоненты. Нужно посещать и тренинг, и индивидуальную терапию — только в комплексе можно получить желаемый эффект.
Тренинг навыков

— Давай сначала поговорим о тренинге. Как это происходит?
— Приходят люди — не более 10 человек (в среднем 5–7), все ходят к разным терапевтам. С ними на тренинге работают два DBT-специалиста. Это тоже диалектический момент. Один читает материал, проводит упражнения, задает темы обсуждений, то есть подталкивает к изменениям. Второй же наблюдает за группой, за реакциями участников и помогает предотвратить либо пережить кризис, если у кого-то из группы он возникает. Второй тренер больше находится в принимающей (валидирующей) позиции.
Например, на одном модуле мы рассматриваем навыки осознанности («майндфулнесс»), на другом — навыки переживания кризиса, на третьем — навыки эмоциональной регуляции, на четвертом — навыки межличностной эффективности.
Все эти четыре блока навыков помогают человеку справляться с первичной импульсивностью и затем искать альтернативы самоповреждающему поведению. Результаты человек записывает в дневник: на тренинге мы даем форму, и человек дома записывает, что с ним происходило и как он поступил в той или иной ситуации.
— Как в университете: человек приходит на лекции и ему дают домашнее задание?
— Да, по аналогии, и тут тоже важна самостоятельная работа. На индивидуальных сессиях мы уже можем обсуждать ситуацию детально и конкретно.
На индивидуальные сессии человек также приносит дневниковую карточку. В ней он отмечает свое состояние и поступки в течение недели, а также (это важно) примененные навыки.
И да, как в университете, человек учится постепенно: мы не даем непосильную кучу информации, а рассматриваем каждый навык подробно, закрепляя его и внедряя в жизнь. Поэтому тренинг и длится полгода.
— Поговорим о каждой группе навыков отдельно. Первым ты назвал осознанность. Это весьма своеобразное понятие, под которым каждый понимает что-то свое. Что означает «осознанность» в DBT?
— Чтобы объяснить, что такое осознанность, я сначала всегда задаю один вопрос. Представьте: перед вами заставленная вещами комната, и вам надо пройти от одной стены к другой. Как вам было бы проще это сделать — с закрытыми глазами или с открытыми?
Очевидно, что с открытыми — так вы будете видеть, куда идете. Точно так же работает осознанность: вы начинаете замечать происходящее. Некоторые ситуации больше невозможно игнорировать.
Осознанность — это присутствие в настоящем моменте на 100% и восприятие его таким, какой он есть, целиком и полностью, со всем происходящим вокруг, всеми мыслями, эмоциями, побуждениями.
В состоянии осознанности мы не отталкиваем собственные ощущения, не отрицаем их. Но в то же время не пытаемся искусственно их усилить.
Осознанность, с одной стороны, очень проста, ведь каждый момент своей жизни мы имеем дело с текущей реальностью и с собственным сознанием. С другой стороны, она сложна и требует тренировок: очень трудно отпустить оценочные суждения и воспринимать реальность такой, какая она есть. Это тоже диалектический момент.
И осознанность действительно субъективна, поскольку все мы видим по-своему. С разными людьми, которые приходят ко мне с одной проблемой (например, с самоповреждениями), я буду работать по-разному, потому что у них разные жизненные бэкграунды.
Для развития осознанности клиент учится наблюдать за мыслями и эмоциями, чтобы отсрочить импульсивную реакцию. Эффективны в этом случае техники медитации и заземления.
— Следующая группа навыков — переживание кризиса. Речь о пресловутом оплакивании и горевании?
— Нет, это немного другое. Навыки переживания кризиса — это то, как человек умеет справляться со стрессом. Можно реагировать деструктивно (то, к чему привыкли люди с ПРЛ), но есть и конструктивные способы: самоуспокоение, мысленное сканирование тела, отвлечение, принятие реальности.
Например, навык «ТРУД». Это аббревиатура из четырех основных умений, которым обучаются клиенты:

• Т — температура. Это навык, при котором вместо нанесения себе повреждений человек воздействует на тело повышением/понижением температуры (умывается холодной водой, сжимает кубик льда в руке);
• Р — релаксация, попеременное напряжение и расслабление мышц тела;
• У — упражнения, регулярная физическая активность, столько, сколько нужно человеку. Даже если это будет 5 минут интенсивной зарядки — супер;
• Д — дыхание, человек следит за размеренностью вдохов и выдохов. Отлично помогает во время панической атаки.

Эти навыки помогают отвлечься во время тревожной ситуации и снизить градус интенсивности эмоций.
— Какая следующая группа навыков?
— Третья группа — навыки эмоциональной регуляции. Мы знакомим клиентов с эмоциями и учим распознавать, а затем конструктивно выражать их. Это помогает действовать в ситуации не импульсивно и деструктивно, а в соответствии с той или иной эмоцией.
Тут важно учитывать, что интенсивность эмоций у людей с пограничным расстройством зашкаливающая: им кажется, что состояние невозможно контролировать.
А еще важно помнить, что одна ситуация может вызывать несколько эмоций. Скажем, парень бросает девушку, и она чувствует одновременно тоску, тревогу, гнев, причем очень интенсивно. Жить в таком состоянии мучительно, и человек прибегает к самоповреждениям, чтобы как-то заглушить эту внутреннюю боль. Но поможет ли это вернуть отношения? Очевидно, нет.
В такой ситуации важно распознать все эти эмоции и работать уже непосредственно над тем, чтобы снизить их интенсивность. Навыки эмоциональной регуляции — это, например, противоположное действие, решение проблем, накопление мастерства. Девушка из примера после применения этих навыков всё так же будет чувствовать гнев, тревогу и тоску, но уже не так сильно, чтобы прибегать к самоповреждениям.
Завершается тренинг обучением навыкам межличностной эффективности. Тут мы говорим о расставлении приоритетов, достижении целей, социализации и взаимодействии с другими людьми, сохранении отношений, понимании границ. Но, по сути, хорошо усвоив предыдущие три навыка, выстраивать коммуникацию получается уже гораздо лучше. Человек просто реагирует совсем по-другому.
— Когда можно прийти на тренинг? И нужно ли для этого подстраиваться под график «лекций»?
— Тренинг навыков имеет полуоткрытый формат. Его структура выглядит так: осознанность — переживание кризиса — осознанность — эмоциональная регуляция — осознанность — межличностная эффективность.
Тренинг идет постоянно, и новые участники могут присоединиться в начале каждого модуля, после чего прием новых участников прекращается до конца модуля. Например, первым для участника модулем вполне может быть та же межличностная эффективность. Перед каждым модулем мы проводим занятия по осознанности, поскольку она лежит в основе всей терапии.

Индивидуальная терапия

— А что касается индивидуальных сессий? К ним нужно приступать уже после тренинга?
— Сначала человек может прийти на индивидуальную терапию, а потом пойти на тренинг навыков. Лично я стараюсь направлять на тренинг всех, с кем я работаю в DBT-формате. Во время знакомства с человеком (это происходит примерно на первых 3–4 сессиях, когда я собираю анамнез), я настаиваю на том, чтобы человек пошел на тренинг.
Это делает индивидуальные сессии более эффективными: мне не приходится тратить время на обучение навыкам и я могу сосредоточиться непосредственно на их применении в жизни клиента.
— Сколько сессий в неделю нужно посещать и как долго ходить для достижения эффекта?
— Мы работаем так: одна индивидуальная сессия и один тренинг в неделю. Но мы всегда на связи с клиентом, и мы можем договориться о сессии раньше, чем на запланированное ранее время.
Например, если клиент звонит мне вечером в суицидальном кризисе, я могу назначить сессию на следующее утро, хотя по плану она должна быть через неделю. Но так происходит далеко не всегда, а лишь в тех случаях, когда я знаю, например, что на данном этапе своей жизни человек не вывезет свои проблемы целую неделю.
Степень эффективности — это вопрос многих факторов. И личной заинтересованности клиента (самостоятельной работы вне кабинета), и его истории жизни, и в целом того, насколько быстро человек способен формировать доверие.
Отношения — это ведь самое главное в терапии.
От того, насколько терапевт и клиент близки, зависят совместная работа и потраченные усилия. Зависит эффект.
И вообще, взаимодействие с терапевтом я рассматриваю просто как еще одни отношения в жизни клиента. Каждый из нас имеет свой характер, свой набор реакций.
DBT — это терапия на равных. Как и в любых отношениях, терапевт влияет на состояние клиента, а клиент — на состояние терапевта. И терапию мы рассматриваем в том числе как возможность научиться обращаться с изменениями.
— Здесь нужно затронуть вопрос о границах в DBT. Например, для психоаналитической терапии это сверхважная идея — придерживаться регламента и единства времени-места-оплаты, чтобы сформировать у клиента понимание этих границ. Так ли важно постоянство и стабильность в DBT-методе?
— DBT-метод отличается от других направлений как раз тем, что границы тут гибкие. Стандартная сессия длится 50 минут. Но я могу задержаться с клиентом, если, во-первых, чувствую себя достаточно мотивированным для этого; а во-вторых, уверен, что это пойдет клиенту на пользу. Я не пересиживаю постоянно, но могу сделать это в качестве исключения, чтобы не обрывать человека на полуфразе.
Что касается пропуска сессий: сессия оплачивается, если клиент предупредил менее чем за сутки о своем отсутствии. Это более гибкий подход, чем в той же психоаналитической терапии, где сессии оплачиваются в любом случае, даже если клиент предупредил за месяц.
Пожалуй, я могу позволить клиенту больше, чем тот же психоаналитик. Например, я могу выпить с клиентом чаю на сессии, с благодарностью принять от него подарок или дойти с ним до метро после встречи. Но если поведение клиента будет причинять мне дискомфорт, я сообщу ему об этом в принимающей и безоценочной манере, и мы вместе будем работать над отношениями.
Когда мы работаем с ПРЛ и суицидальным поведением, нам приходится расширять границы при необходимости. Как показывает практика, это работает. Я часто слышу от клиентов: «Вы делаете для меня больше, чем любой другой специалист». Многих это мотивирует стараться и самим.
— Ты сказал, что психотерапевт с клиентом всегда на связи. Что дают эти звонки и в каких случаях можно звонить своему терапевту?
— Есть такая договоренность: если клиент чувствует, что не справляется, и хочет, допустим, совершить попытку суицида или самоповреждения, то он сперва может позвонить своему психотерапевту. Если же клиент сначала сделает привычный самодеструктивный ритуал, то звонить терапевту запрещается в течение суток.
Таким образом мы даем человеку альтернативу («позвонить и обсудить ситуацию» вместо «совершить самоповреждение») и позитивно подкрепляем новое поведение: поддерживаем в этот непростой период, эмпатично откликаемся. Человек чувствует, что он не одинок.
— А допустимы ли какие-либо еще отношения, кроме терапевтических? Например, могут ли терапевт и клиент встречаться вне кабинета, обниматься?
— Строго запрещены только сексуальные контакты. Лично я также не позволяю себе встречаться с клиентом вне кабинета, но некоторые терапевты могут так поступить. DBT-специалисты все разные.
По поводу прикосновений — интересный момент. Опять-таки тут я подхожу индивидуально, и, если чувствую, что человека необходимо взять за руку (чтобы поддержать, например), я это сделаю. Разумеется, с согласия клиента.
— Вопрос о самораскрытии: может ли психотерапевт рассказывать о себе что-то личное?
— Если это уместно и не навредит. Допустим, клиент делится тем, что часто откладывает дела и прокрастинирует. Причем впадает от этого в такое отчаяние, что винит себя за это, тревожится. Я могу сказать, что эта проблема близка и мне — я тоже могу отвлекаться. Человеку, как правило, становится легче от того, что его терапевт так же «неидеален».
— Мы много говорили о том, что DBT помогает при пограничном расстройстве и сопутствующих симптомах. А кому еще может быть показана такая терапия?
— Диалектико-поведенческая терапия эффективна при разных аффективных расстройствах, и ПРЛ сюда входит. Это депрессивный спектр, биполярно-аффективное расстройство, циклотимия. DBT является хорошей поддержкой и сочетается с фармакологическим лечением.
Также диалектико-поведенческая терапия полезна при зависимостях. Существует даже модификация DBT специально для работы с аддиктивным поведением.
— А кому, наоборот, DBT-метод совсем не подходит или даже может навредить?
— Я бы сказал, что при явных психотических нарушениях DBT будет малоэффективным методом — впрочем, как и любая терапия. При серьезных органических поражениях мозга. При тревожных расстройствах (обсессивно-компульсивное, например, или разные фобии) DBT может быть не настолько результативной, как когнитивно-поведенческая терапия. С расстройствами пищевого поведения та же загвоздка — обычно этот симптом идет в паре с другими.

— Сколько стоит сессия и тренинг?
— У разных терапевтов по-разному от 1000 рублей добесконечности — кто какой ценник поставит. В больнице, где я веду прием [психиатрическая клиническая больница № 4 им. Ганнушкина. Первая специализация Глеба — психиатр, DBT-метод он использует для работы с людьми пограничного уровня. — Прим. ред.], стоимость консультации составляет 2400 рублей за первичный прием и 1900 за все последующие. Тренинг стоит дешевле: от 1000 до 2500 рублей.
— А что следует знать человеку, который собирается пойти на диалектико-поведенческую терапию?
— Следует понимать, что это трудно. Это требует отдачи, постоянной работы.
Терапия не ограничивается парой часов в неделю — это самостоятельная работа вне кабинета. Это борьба с сопротивлением, это попытка перекроить то, с чем человек жил почти всю жизнь.
И мы, терапевты, понимаем, как это трудно. И поэтому поддержка человека, стремление пойти навстречу — это стратегически важный момент. И разумеется, львиная доля времени уходит за само принятие. Даже вспоминается шуточная история:

Один человек купил загородный дом и разбил шикарный газон. Мужчина ухаживал за ним, подрезал траву, чтобы газон выглядел идеально. Но тут возникла проблема: среди травы стали расти одуванчики. Как бы ни старался мужчина, как бы ни срезал их газонокосилкой и ни поливал отравой — одуванчики никак не исчезали с идеальной лужайки. Не помогало даже снять дерн. Тогда он отправил письмо в департамент сельского хозяйства с просьбой помочь ему уничтожить одуванчики. Пришел ответ: «Мы так сожалеем, что вы столкнулись с этой проблемой. Что бы вы ни делали, всё тщетно. Мы бы предложили вам способ, но вы уже перепробовали всё. Может, вам попробовать полюбить одуванчики?»​

Принятие — это ключевой момент. Мы не можем поменять человека, сделать из него кого-то другого. Но мы можем адаптировать черты характера и дать понять клиенту, что он сможет социализироваться, достигать высот, любить и быть любимым, творить и жить. А еще — изменять свое поведение и решать возникающие проблемы. Диалектически балансируем принятие с изменениями.